Приложение к решению 
Совета города Белозерск
от ___________________ «__________

«Приложение № 1
          к Положению о муниципальном земельном контроле          на территории муниципального образования «Город Белозерск»
(новая редакция) 
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА БЕЛОЗЕРСК
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

АКТ
                   проверки объекта земельных отношений

                               N ___________

"__"__________ 20__ г.             ________________________________________
                                   (место составления акта проверки объекта
                                   земельных отношений)

"__"__________ 20__ года

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, составившего акт
проверки объекта земельных отношений)

    Проведена проверка объекта земельных отношений
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(кадастровый номер, адрес, описание местоположения и иное описание объекта
земельных отношений или нескольких объектов земельных отношений)

    Проверка объекта земельных отношений проведена путем
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(описание действий, произведенных в рамках проверки объекта земельных
отношений)

    В результате проверки объекта земельных отношений установлено
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются обстоятельства, выявленные при проведении проверки объекта
земельных отношений, признаки нарушения требований земельного
законодательства Российской Федерации, за которые законодательством
Российской Федерации предусмотрена административная и иная ответственность
(при наличии), а также нарушенные нормы законодательства Российской
Федерации)

Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      (заполняется при необходимости)

___________________________________________________________________________
(подпись и расшифровка подписи должностного лица, проводившего проверку
объекта земельных отношений)

    Утверждаю

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, подпись и расшифровка подписи должностного лица, наделенного
полномочиями по утверждению акта проверки объекта земельных отношений)